Uwaga! Poniżej znajduje się tłumaczenie ankiety. Odpowiedzi należy zaznaczyć indywidualnie, zgodnie z prawdą.

---

1. Kiedy lub dlaczego chodzisz do lekarza?
- z powodu choroby
- na badanie kontrolne (rutynowe badanie stanu zdrowia)
- aby porozmawiać o jakimś problemie
- z innych powodów

2. Co zwykle robi lekarz?
- sprawdza mój wzrost i wagę
- daje mi lekarstwa
- zadaje pytania dotyczące mojego zdrowia i szczęścia
(Czy byłeś/aś chory/a? Czy odczuwasz ból?)
- pyta o objawy

3. O jakich innych rzeczach rozmawia z tobą lekarz?
- rodzina
- jedzenie
- utrzymanie zdrowia (ćwiczenia, wystarczająca ilość snu itp.)